Marc Pineault, Coordonnateur-Gestion de la qualité et des risques;Chef-Unité d’amélioration de la qualité, Centre Hospitalier de St. Mary, Montréal

Toute organisation a la responsabilité d’apprendre des erreurs et des catastrophes qui peuvent survenir au sein de ses murs. Les acteurs du système de santé ont mis en place des mécanismes afin de faciliter l’apprentissage. Un de ces mécanismes est l’analyse des événements sentinelles. Le processus expliqué ici est un modèle de gestion décentralisée de ces événements en milieu hospitalier.

Mots clés : gestion des risques, modèle, analyse, événements sentinelles, erreurs

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